? ? ? ?復(fù)合妊娠指同時發(fā)生在2個或以上種植部位的妊娠，包括宮內(nèi)外復(fù)合妊娠、雙側(cè)輸卵管同時妊娠、輸卵管合并卵巢妊娠等，其中以宮內(nèi)外復(fù)合妊娠最常見。宮內(nèi)外復(fù)合妊娠在自然妊娠中非常罕見，發(fā)生率約1/30000，隨著輔助生殖技術(shù)廣泛開展，其發(fā)生率明顯增高，達(dá)1%左右。復(fù)合妊娠會有哪些臨床癥狀？復(fù)合妊娠怎么治療？復(fù)合妊娠時宮內(nèi)胎兒能否保留？如需手術(shù)選擇開腹還是腹腔鏡？腹腔鏡對宮內(nèi)胎兒是否有影響？妊娠期麻醉是否對宮內(nèi)胎兒有影響？術(shù)后恢復(fù)期有多久？……別著急，今天，承德市婦幼保健院 承德市兒童醫(yī)院婦科醫(yī)生將為您科普關(guān)于復(fù)合妊娠的那些事兒……
復(fù) 合 妊 娠 的 臨 床 癥 狀
? ? ? ?宮內(nèi)外復(fù)合妊娠臨床表現(xiàn)無特異性，主要表現(xiàn)為腹痛及陰道流血。超聲是宮內(nèi)外復(fù)合妊娠的主要診斷方法，多數(shù)在孕早期得到診斷。宮內(nèi)外復(fù)合妊娠易于漏診，主要原因包括對宮內(nèi)外復(fù)合妊娠的警惕性不足，超聲發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)妊娠存在的證據(jù)，使超聲醫(yī)生或婦產(chǎn)科醫(yī)生認(rèn)為能夠同時排除異位妊娠的存在，以及宮內(nèi)外復(fù)合妊娠缺乏特異性的癥狀和體征。當(dāng)然，不能完全排除異位妊娠生長速度慢于宮內(nèi)妊娠，導(dǎo)致超聲診斷困難。若出現(xiàn)以下情況需要警惕宮內(nèi)外復(fù)合妊娠的存在： ? ?（1）輔助生殖技術(shù)后妊娠。 ? ?（2）在人工流產(chǎn)、自然流產(chǎn)進(jìn)行診刮后hCG持續(xù)不降或升高。 ? ?（3）子宮明顯大于停經(jīng)天數(shù)。 ? ?（4）在自然妊娠后出現(xiàn)不止1個黃體。? ?（5）在異位妊娠的癥狀和體征明確存在時，無陰道流血。
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復(fù) 合 妊 娠 的 治 療
? ? ? ?宮內(nèi)外復(fù)合妊娠治療方式的選擇首要取決于宮內(nèi)妊娠情況以及患者保留宮內(nèi)妊娠的意愿。若宮內(nèi)妊娠發(fā)育不良或不需要保留宮內(nèi)妊娠，則復(fù)合的異位妊娠的治療方式無異于一般的異位妊娠。若宮內(nèi)妊娠發(fā)育正常，且患者需要保留，則宮外妊娠治療方案的選擇取決于異位妊娠的部位、異位妊娠包塊大小、是否破裂出血、hCG值、患者生命體征是否平穩(wěn)等，包括期待治療、保守治療、手術(shù)治療以及少見的治療方式。
? ? ?（1）期待治療?? ?較少采用，文獻(xiàn)報道見于宮內(nèi)合并子宮瘢痕妊娠、宮角妊娠等病例。異位妊娠包塊不大，無胎心，無破裂，密切隨訪中患者預(yù)后良好。
? ? ?（2）保守治療?? ?若診斷明確，并且無內(nèi)出血表現(xiàn)，生命體征平穩(wěn)，可以考慮保守治療。多選擇超聲引導(dǎo)下減胎術(shù)，穿刺包塊局部，吸出囊液及胚芽和（或）包塊內(nèi)注入氯化鉀、高濃度氯化鈉、高滲葡萄糖、甲氨蝶呤（MTX）等。因存在MTX妊娠期治療致畸風(fēng)險，應(yīng)盡量避免使用MTX進(jìn)行治療。保守治療成功者仍有可能發(fā)生遠(yuǎn)期異位妊娠包塊破裂、晚期出血以及治療失敗轉(zhuǎn)手術(shù)治療的風(fēng)險，需要嚴(yán)密監(jiān)測，應(yīng)有良好的隨訪及急診條件，保障孕婦安全。
? ? ?（3）手術(shù)治療?? ?若保守治療無效或有腹腔內(nèi)出血或?qū)m外包塊診斷不明確時，需進(jìn)行手術(shù)治療，常見手術(shù)方式包括開腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)。手術(shù)的焦點(diǎn)在于能否安全清除宮外妊娠組織并保留宮內(nèi)妊娠以及手術(shù)對宮內(nèi)妊娠的安全性。腹腔鏡手術(shù)優(yōu)點(diǎn)包括手術(shù)恢復(fù)快、創(chuàng)傷小、抗生素及麻醉藥物使用少等。由于多數(shù)宮內(nèi)外復(fù)合妊娠發(fā)生在孕早期，所以臨床醫(yī)生以及麻醉醫(yī)生擔(dān)心氣腹以及麻醉藥物對宮內(nèi)妊娠的影響。相對縮短手術(shù)時間、降低氣腹壓力對胎兒影響小。全球范圍內(nèi)隨訪研究顯示，孕早期接受腹腔鏡手術(shù)孕婦分娩的胎兒未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)期不良結(jié)局。
? ? ?（4）其他少見治療方式??宮腔鏡手術(shù)、宮頸管內(nèi)操作、子宮動脈栓塞或結(jié)扎術(shù)等，應(yīng)用于宮內(nèi)復(fù)合宮頸妊娠、子宮瘢痕妊娠等。
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復(fù) 合 妊 娠 的 預(yù) 后
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? ? ?宮內(nèi)合并輸卵管妊娠的活產(chǎn)率較高，尚未見文獻(xiàn)報道早產(chǎn)、胎兒畸形、孕期反復(fù)出血、產(chǎn)后出血等并發(fā)癥發(fā)生率明顯升高。以下是本院救治過的復(fù)合妊娠的真實(shí)案例：
? ? ? ?綜上所述，隨著輔助生殖技術(shù)的廣泛應(yīng)用，宮內(nèi)外復(fù)合妊娠發(fā)病率逐漸升高，臨床醫(yī)生需加強(qiáng)學(xué)習(xí)。宮內(nèi)外復(fù)合妊娠的臨床表現(xiàn)以腹痛及陰道流血為主，缺乏特異性，因此主要依賴超聲診斷，多數(shù)可以在孕早期得到診斷。宮內(nèi)外復(fù)合妊娠的治療以保守治療和手術(shù)治療為主。由于多數(shù)患者要求保留宮內(nèi)妊娠，治療時需要綜合考慮到對宮內(nèi)妊娠的影響和患者安全性，個體化選擇治療方案。總的來說，宮內(nèi)合并輸卵管妊娠預(yù)后較好，能獲得較好的妊娠結(jié)局，而其他類型的宮內(nèi)外復(fù)合妊娠病情復(fù)雜，處理困難，須綜合性診治。
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